我市医保门诊统筹智能管控系统上线

        晨报讯（半岛晨报、39度视频记者苏琳）   近日，我市医保部门通过医保大数据智能筛查发现，某定点零售药店通过高于市场价数十倍的价格对连花清瘟胶囊等普通用药进行医保结算，实则虚假销售药品，套取骗取医保基金，这种欺诈骗保行为在医保“智慧之眼”监控下已无处遁身。
        监控人员通过“智慧之眼”发现我市某基层医疗机构开具流转处方量明显异常，且集中流转到某定点零售药店，而该药店上传进行医保结算的药品价格又明显异常，发现预警信息后，医保数据智能监控中心工作人员立即对可疑数据进行深入研判、分析，第一时间下发“高风险数据核查通知书”，市医保局立即成立专项调查组进入现场，通过调取流转处方、药店实际销售记录、药店实际销售价格与医保结算信息比对分析、调查药品进销存等，逐步锁定该药店通过虚抬药品价格的方式套取骗取医保基金，并迅速将有关案件线索移交公安部门。经医保及公安部门联合调查，查实该定点药店存在欺诈骗保行为，公安部门立即采取行动，对相关人员批捕，彻底摧毁该诈骗医保基金的犯罪组织。
        门诊共济政策实施后，大连市医保局自主研发了门诊统筹管控系统，这一“智慧之眼”能够对定点医药机构门诊医药服务行为、医保医师诊疗行为、参保人就医购药行为进行实时监控，实现了对定点医药机构药品及耗材进销存情况实时监控。对于重复购药、虚假就医购药、串换药品及诊疗项目、医保套现等违法违规行为，实施从场景数据采集、识别、分析到发现、预警、稽核、处理的全流程闭环监管，实现门诊统筹基金事前、事中、事后全链条监管。
        近期，市医保局抽调行政和经办机构精干力量，组建大连市医疗保障局医保数据智能监控中心，利用门诊统筹管控系统对医保数据监控分析，重点监控门诊结算人次和基金支付增幅异常机构，跟踪监控基层医疗机构开具流转处方、是否集中结算、药品销售价格异常虚高、参保人反复就医购药、定点机构药品进销存不符等情况，发现涉嫌虚假就医购药、串换、医保套现、勾结社会人员倒卖医保药品等高风险数据立即组织人员调查，对涉及其他违法违规行为的中风险数据，组织约谈、自查及复查，强化定点机构自我管理责任。使智能监控、实地调查、依法处理形成工作闭环，发挥协议监管与行政监管合力，确保取得监管实效。
        下一步，大连市医保局将有效利用门控系统、智能监控手段，持续加强监管力度、创新监管方式、深化部门协作、构建监管长效机制，确保医保基金安全有效运行。同时，也呼吁广大参保人员和定点医药机构自觉遵守医保相关法律法规及规章制度，发现欺诈骗保行为，立即向医保部门举报，共同维护医保基金的安全和稳定，守住“救命钱”。